Modello A)
DICHIARAZIONE UNICA
Requisiti di ordine generale – idoneità professionale – capacità finanziaria

MANIFESTAZIONE D’INTERESSE PER L’INDIVIDUAZIONE DI UN SOGGETTO AFFIDATARIO DELLA GESTIONE PLURIENNALE DELLA PISCINA COMUNALE 

Il sottoscritto                                            nato il                        a                              	
Residente a                                                       via                                                             n.           	
In qualità di legale rappresentante della ditta:                                                	
con sede a                                                          via                                                             n.                  	
C.F. e/o P.IVA                                               Tel.                                    Fax                    	
e-mail                                                                      	
pec	

CHIEDE

di poter partecipare alla gara in oggetto come (barrare esclusivamente la voce che interessa):
□ associazione sportiva dilettantistica
□ società sportiva dilettantistica
□ ente di promozione sportiva
□ disciplina sportiva associata
□ federazione sportiva nazionale
(Allegare copia Atto costitutivo e/o Statuto e/o altri Atti societari da cui si evinca lo svolgimento di attività in discipline sportive natatorie e i nominativi dei soggetti dotati di poteri di rappresentanza)
□  altro (specificare) _______________________________________________

A tal fine, ai sensi dell’art. 47, commi 1 e 2, del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ:

Che i soggetti della ditta concorrente aventi posizioni di rilevanza sono i seguenti:
(nel caso di impresa individuale o società sportiva in qualsiasi forma):
Titolare o Presidente:		
____________________________________________________________________________________________
Altri soggetti con poteri di rappresentanza (ad es. vice-presidente o simili):
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Direttore/i tecnico/i o direttore sportivo:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Soggetti cessati dalla carica nell’anno precedente al bando:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(nel caso di società in nome collettivo):
Soci:			
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Direttore/i tecnico/i:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Soggetti cessati dalla carica nell’anno precedente al bando:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(nel caso di società in accomandita semplice):
Soci accomandatari:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Direttore/i tecnico/i:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Soggetti cessati dalla carica nell’anno precedente al bando:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

(nel caso di altro tipo di società o consorzio):
Membri del C.d.A. con poteri di rappresentanza, direzione o vigilanza:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Altri soggetti con poteri di rappresentanza, direzione o controllo:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Direttore/i tecnico/i:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Socio unico (persona fisica) o socio di maggioranza:
____________________________________________________________________________________________
Soggetti cessati dalla carica nell’anno precedente al bando:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

•	Che i soggetti sopra elencati non hanno subito condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale (comma 1, art.80 del D.Lgs 50/2016) per uno dei seguenti reati: 
a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del D.P.R. 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del D. Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile;
c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;
d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del D. Lgs. 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;
f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;
g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;
(Si precisa che la dichiarazione di cui sopra deve essere resa anche in relazione ai soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; si precisa, altresì, che il concorrente non verrà escluso nel caso in cui un reato commesso da uno dei soggetti su elencati sia stato depenalizzato ovvero quando sia intervenuta la riabilitazione ovvero quando quel reato sia stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima)
•	Di non aver subito cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del D. Lgs. 6 settembre 2011, n. 159  o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto o quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del D. Lgs. 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia (comma 2, art.80 del D.Lgs 50/2016);
•	Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti (comma 4, art.80 del D.Lgs 50/2016). Dichiara quindi di aver aperto le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:
INPS: sede di ________________________, matricola n. _______________________,
(nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte)
INAIL: sede di _______________________, matricola n. _______________________,
(nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte);
•	Di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 del D. Lgs. 50/2016 (lett. a, comma 5, art.80 del D.Lgs 50/2016); 
•	Di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall'articolo 110 del D. Lgs. 50/2016 (lett. b, comma 5, art.80 del D.Lgs 50/2016); 
•	Di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità. Tra questi rientrano: le significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione ovvero l'omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione (lett. c, comma 5, art.80 del D.Lgs 50/2016); 
•	Di non trovarsi in una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2 del D.Lgs. 50/2016, non diversamente risolvibile (lett. d, comma 5, art.80 del D.Lgs 50/2016); 
•	Di non essere soggetto alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 (lett. f, comma 5, art.80 del D.Lgs 50/2016); 
•	Di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione (lett. g, comma 5, art.80 del D.Lgs 50/2016); 
•	Di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 (lett. h, comma 5, art.80 del D.Lgs 50/2016); 
•	Di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell'articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68 (lett. i, comma 5, art.80 del D.Lgs 50/2016); 
•	Di non trovarsi nel caso in cui, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risulta aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689 (lett. l, comma 5, art.80 del D.Lgs 50/2016); 
•	Di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale (lett. m, comma 5, art.80 del D.Lgs 50/2016);
•	Di non essere incorso, nei due anni precedenti alla data di pubblicazione del bando in oggetto, nei provvedimenti previsti dall’art. 44 del D.Lgs. 25/07/1998, n. 286 e s.m.i., “Testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello straniero”, per gravi comportamenti ed atti discriminatori per motivi razziali, etnici, nazionali o religiosi.

DICHIARA INOLTRE SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ:
(barrare solamente le caselle corrispondenti) 

•	Di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione (PIE) previsti dalla Legge 18/10/2001  n. 383 recante “Primi interventi per il rilancio dell’economia” e che non abbia ancora concluso il periodo di emersione, ai sensi di quanto disposto dall’art. 1-bis, comma 14 della citata legge, come sostituito dall’art. 1, comma 2, del D.L. 25/09/2002, n. 210  recante “Disposizioni urgenti in materia di emersione del lavoro sommerso e di rapporti di lavoro a tempo parziale”, convertito dalla legge 22/11/2002, n. 266;
•	Di essere iscritto all’albo regionale delle Società sportive della Sardegna con il seguente numero di iscrizione _______________________;
•	Di essere iscritto (nel caso intenda svolgere attività a carattere commerciale o attività economica volta alla produzione e allo scambio di beni e servizi o attività agonistica con pubblico pagante all’interno dell’impianto), in base alla natura giuridica del concorrente, alla C.C.I.A.A. ovvero alla R.E.A., con oggetto l’esercizio di attività di gestione di impianti sportivi con il seguente numero di iscrizione _____________________________;
•	Di essere iscritto al Registro Nazionale delle Associazioni e Società Sportive dilettantistiche istituito presso il CONI con il seguente numero di iscrizione __________________________;
•	Di essere affiliato alla FIN con il seguente codice di affiliazione _______________________;
•	Di essere in possesso dei requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnica previsti per la partecipazione alla gara e nello specifico dichiara:
•	di aver realizzato, nell’ultimo triennio, servizi analoghi a quello affidato in concessione per un fatturato annuo, riferito ai soli anni di attività effettivamente svolta e risultante dai bilanci relativi ai medesimi anni, non inferiore a € 195.242,80;
•	di aver gestito a regola d’arte nell’ultimo triennio almeno una struttura natatoria. 
Di seguito si indichino le più recenti gestioni di impianti natatori:
Committente pubblico/privato	Impianto gestito	Importo contrattuale/
canone annuo	Periodo di esecuzione	Fatturato globale	Bacino di utenza (num.)	

						

	
	
(Allegare attestazioni di regolare esecuzione del servizio rilasciate dai committenti pubblici o, nel caso di gestioni private, idonea documentazione atta a comprovare la regolare esecuzione delle esperienze sopra dichiarate)

•	Che i lavori di manutenzione straordinaria previsti dal progetto di fattibilità tecnica ed economica saranno eseguiti in proprio e a tal fine dichiara:
•	di essere iscritto alla C.C.I.A.A., con oggetto l’esecuzione di lavori edili con il seguente numero di iscrizione __________________________;
•	di possedere l’attestazione SOA nella categoria OG1.

in alternativa:

•	Che i lavori di manutenzione straordinaria previsti dal progetto di fattibilità tecnica ed economica saranno eseguiti mediante RTI, costituito, oltre che dalla concorrente mandante, dalle seguenti imprese mandatarie __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________e dichiara che la ditta mandataria _______________________________________________:
•	è iscritta alla C.C.I.A.A., con oggetto l’esecuzione di lavori edili con il seguente numero di iscrizione __________________________;
•	possiede l’attestazione SOA nella categoria OG1.

in alternativa:
•	Che i lavori di manutenzione straordinaria previsti dal progetto di fattibilità tecnica ed economica saranno eseguiti tramite l’istituto del subappalto e che le generalità del subappaltatore sono le seguenti:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Dichiara inoltre che il subappaltatore suindicato:
•	non è soggetto ai motivi di esclusione di cui all'art. 80 del D.Lgs. 50/2016;
•	è iscritto alla C.C.I.A.A., con oggetto l’esecuzione di lavori edili con il seguente numero di iscrizione __________________________;
•	possiede l’attestazione SOA nella categoria OG1.

•	Di ricorrere all’istituto dell’avvalimento per il/i seguente/i requisito/i:
•	iscrizione al CONI ed affiliazione alla FIN;
•	possesso di un fatturato annuo non inferiore ad € 195.242,80 realizzato nella gestione di servizi analoghi a quello in affidamento;
•	aver gestito a regola d’arte almeno una struttura natatoria nell’ultimo triennio;
Si allega, in originale o in copia autentica, il contratto di avvalimento, tra l’impresa ausiliaria e l’impresa ausiliata. Nel contratto sono indicate le risorse che l’impresa ausiliaria dovrà mettere a disposizione dell’impresa ausiliata. Si osservano rigorosamente le norme di cui all’art. 89 del D.Lgs. 50/2016.
•	Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
•	Di  accettare che l’invio delle comunicazioni inerenti la procedura concorsuale, da parte della stazione appaltante, avvenga mediante posta elettronica certificata in alternativa alla racc. a.r. e di accettare, nel caso in cui sia privo di PEC, lo scambio di comunicazioni anche tramite e-mail standard, assumendosi la piena responsabilità di eventuali difetti di trasmissione indipendenti dall’Amministrazione Comunale. A tal fine indica il seguente indirizzo di posta elettronica certificata:
__________________________________________________________________________________  e/o il seguente indirizzo e-mail standard:
 __________________________________________________________________ (leggibili).

FIRMA  DEL  DICHIARANTE

        ____________________________________
                       (Allegare fotocopia del documento d’identità)