Title: ALLEGATO A (da compilare su carta intestata o timbro dell’impresa richiedente)
Author: anna maria boe
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Company: comune di orosei

ALLEGATO A (è vietato modificare il testo del presente modulo)
(da compilare su carta intestata o timbro dell’impresa richiedente)

Al Comune di Serrenti
Via Nazionale, 182
09027  SERRENTI

DICHIARAZIONE PERSONALE
(compilare da parte del titolare dell’impresa individuale o del rappresentante legale dell’impresa)
Il Sottoscritto ………………………………………………………… C.F. n° ……………………………………………
nato a ……………………….. il …………………… e residente a …………………………….. C.A.P. ……………….
in Via/P.zza ……………………………………………………………. n° ………. tel. e fax ……………………………
in qualità di …………………………………………… dell'Impresa ………………………………………….………,
con sede in ………………………………..., Via ………………………………………………………………….…….. n° ………. C.F. n° ………………………………….., tel. ………………………… fax …………………………………;
CHIEDE
di partecipare alla procedura aperta  relativa all’appalto dei lavori di “Realizzazione delle coperture della scuola di via Eleonora D’Arborea e della palestra” come:
•	impresa singola o consorzio stabile o consorzio di cooperative di produzione e lavoro o di imprese artigiane;
ovvero
•	capogruppo di una associazione temporanea di concorrenti o di un consorzio ordinario o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto;
ovvero
•	mandante di una associazione temporanea di concorrenti o di un consorzio ordinario o di un GEIE di tipo   orizzontale/verticale/misto;
ovvero
•	consorziato di cooperative di produzione e lavoro o di imprese artigiane;
ovvero
•	ditta ausiliaria;

valendosi della facoltà concessagli dal D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, per la documentazione relativa all'appalto dei lavori su indicato, memore delle pene stabilite dall'art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA

1.	di avere esaminato gli elaborati progettuali, compreso il computo metrico, di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori, di aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione dei lavori e dei lavori e di aver giudicato gli stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;

2.	di aver effettuato una verifica della disponibilità della manodopera necessaria per l'esecuzione dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all'entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto.

3.	che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, né risulta pendente un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni.

4.	che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione i cui all’art. 6 del D.lgs. 159/2011.

5.	che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione i cui effetti sono sanciti dall’art. 67 del D.lgs. 159/2011;

6.	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione sanciti dall’art. 67 del D.lgs. 159/2011, irrogate nei confronti di un proprio convivente;

7.	che nei propri confronti non sussistono le cause ostative previste dall’art. 67 del D.lgs. 159/2011;

8.	che nei propri confronti non sono state emesse sentenze di condanna passate in giudicato, oppure decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, né sono state pronunciate condanne, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, della Direttiva CE 2004/18
•	(in caso positivo, indicare tipologia della pronuncia, data della condanna, data del passaggio in giudicato, titolo del reato e data della sua consumazione, entità e natura della pena, eventuali recidive):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
9.	che nei propri confronti non è stato emesso alcun tipo di sentenza di condanna, comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione ai sensi dell’art. 38, comma 2, del D. Lgs. n. 163/2006, anche se non compaiono nel certificato del casellario giudiziale rilasciato su richiesta dell’interessato, consapevole che compete esclusivamente alla stazione appaltante di valutare se le eventuali condanne riportate incidano o meno sulla moralità professionale, precludendo o meno la partecipazione all’appalto,
•	(in caso positivo, indicare tipologia della pronuncia, data della condanna, data del passaggio in giudicato, titolo del reato e data della sua consumazione, entità e natura della pena, eventuali recidive):
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

10.	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della Legge n. 55 del 19/03/1990;

11.	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;

12.	di non aver commesso grave negligenza o mala fede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce l’avviso, né errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;

13.	di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi derivanti dal pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana;

14.	che nei propri confronti, ai sensi dell’art. 38, comma 1-ter, del D. Lgs. n. 163/2006, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10, dello stesso D. Lgs. n. 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;

15.	di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana;

16.	(caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999 e indica l’Ufficio Provinciale (Servizio Politiche del Lavoro) competente: ………………………………………………………………………………………………

17.	(caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) dichiara l’assolvimento di tutti gli obblighi di cui all’art. 17 della Legge n. 68/1999 e indica l’Ufficio Provinciale (Servizio Politiche del Lavoro) competente: …………………………………………………………………………………………………………………….....….;

18.	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del D. Lgs. 81/2008;

19.	che nei propri confronti, ai sensi dell’art. 40, comma 9-quater, del D. Lgs. n. 163/2006, non risulta l'iscrizione, nel casellario informatico di cui all’art. 7, comma 10, dello stesso D.Lgs. n. 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;

20.	che non risultano iscritte nell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 (concussione) e 629 (estorsione) del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell’anno antecedente la data di pubblicazione dell’avviso, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4, comma 1, della Legge 24 novembre 1981, n. 689;

21.	che non parteciperà, alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, con nessun’altra impresa concorrente, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte saranno imputabili ad un unico centro decisionale;

22.	indica i seguenti nominativi, con le qualifiche e le generalità, dei soggetti indicati dall’art. 38, comma 1, lett. c), del D. Lgs. n. 163/2006, cessati dalla carica nell’anno precedente la data di pubblicazione del bando di che trattasi:
•	Sig. ____________________________________________ , nato il ___________________________ , a ____________________________________ , Codice Fiscale n. ____________________________ residente in ________________________________________ , via _________________________________ n. _____ in qualità di___________________________________________________________________________________ ;

•	Sig. ____________________________________________ , nato il ___________________________ , a ____________________________________ , Codice Fiscale n. ____________________________ residente in ________________________________________ , via _________________________________ n. _____ in qualità di___________________________________________________________________________________;

•	Sig. ____________________________________________ , nato il ___________________________ , a ____________________________________ , Codice Fiscale n. ____________________________ residente in ________________________________________ , via _________________________________ n. _____ in qualità di___________________________________________________________________________________;
e che nei confronti degli stessi, non sono state emesse sentenze di condanna passate in giudicato, oppure decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, né sono state pronunciate condanne, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, della Direttiva CE 2004/18;
•	ovvero
nel caso di sentenze a carico, indica le relative sentenze precisando che sono stati adottati atti e misure di dissociazione dimostrabili con la seguente allegata documentazione:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
•	ovvero
per i soggetti cessati dalla carica sopra nominati allega l’autocertificazione di cui all’allegato C;

23.	l’inesistenza dei piani individuali di emersione del lavoro sommerso di cui all’art. 1-bis, comma 14, della Legge n. 383/2001,
•	ovvero
di essersi avvalso dei piani individuali di emersione del lavoro sommerso di cui all’art. 1-bis, comma 14, della Legge n. 383/2001, dando atto che gli stessi si sono conclusi;

24.	l’osservanza, all’interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;

25.	l’insussistenza delle cause di esclusione dalle procedure di appalto di cui all’art. 41 del D. Lgs. n. 198/2006 (codice delle pari opportunità);

26.	l’insussistenza delle cause di esclusione dalle procedure di appalto di cui all’art. 44 del D. Lgs. n. 286/1998 (Testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero);

27.	dichiara espressamente che alla data odierna è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la normativa italiana;

28.	indica il numero di telefono: ___________________, l’indirizzo di posta elettronica ordinaria: ______________________________,l’indirizzo di PEC (Posta elettronica certificata): ___________________________________, al quale andranno inviate le comunicazioni e ne autorizza l’uso per quelle di cui all’art. 79 del D. Lgs. n. 163/2006 e per quelle eventuali di cui all’art. 48, comma 1, dello stesso D. Lgs.; 

29.	che la Ditta risulta iscritta nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di …………………….. al n° ……………….. in data ……………………, nonché al Registro Ditte col n° …………………………. , per lo svolgimento delle prestazioni oggetto dell'appalto;

30.	Che il C.C.N.L. applicato è il seguente:………………………………………………………………...……...……….;

31.	Che  è iscritta all’INPS con matricola n. …………… sede di …………………….…………………………......……;

32.	Che è scritta all’INAIL con codice ditta n……………………………… n. PAT……………………………………..;

33.	Che la Cassa Edile di competenza è la seguente …………………………..………………………………… di ……………………………………..…………ed il codice dell’impresa è…………………..………..………………;

34.	Che la dimensione aziendale è la seguente: n. ……………………………………………………………………….;

35.	Di poter documentare quanto sopra dichiarato, in caso di aggiudicazione.

36.	Di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando e nel disciplinare di gara ed in tutti gli elaborati che costituiscono il progetto oggetto della gara d'appalto;

37.	Che in caso di aggiudicazione intende subappaltare o concedere in cottimo, nel rispetto dell’art. 118 del D.Lgs. 163/2006 e successive modificazioni, le seguenti attività:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

38.	Che i soggetti di seguito indicati rivestono le cariche di titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare nominativi, qualifiche, date e luogo di nascita e di residenza, nonché il codice fiscale):
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

39.	di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30/06/2003, n. 196, che i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito delle attività istituzionali del Comune di Serrenti autorizzando lo stesso Comune al relativo trattamento;

40.	  ☐ Che l’impresa possiede adeguata qualificazione, ai sensi dell’art. 61 e dell’allegato A del d.P.R. 207/2010, nelle categorie e classifiche richieste dal bando per l’esecuzione dei lavori oggetto di appalto e, in particolare, di possedere l’attestazione SOA per le seguenti categorie e classifiche: 
•	- categoria ……… classifica ……..in corso di validità;
•	- categoria ……… classifica ……..in corso di validità;
 a tal fine allega copia conforme, ai sensi della vigente normativa, dell’attestazione SOA (facoltativo).
(oppure)
☐ Possiede i requisiti di cui all’art. 90, comma 1, del D.P.R. 207/2010, ovvero:
a) importo dei lavori analoghi eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando non inferiore all'importo del contratto da stipulare, e pari ad € ……………………………..;
b) costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al quindici per cento dell'importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando, e specificatamente, pari ad € ………………………………; 
c) adeguata attrezzatura tecnica.

____________________, lì _______________	

									       FIRMA
							
								………………………………..

La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.

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