Title: ALLEGATO C
Author: anna maria boe
Last saved by: acorongiu
Company: comune di orosei

ALLEGATO C (è vietato modificare il testo del presente modulo)
(da compilare su carta intestata o timbro dell’impresa richiedente)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(compilare da parte dei soggetti cessati dalla carica indicati al punto 22 dell’allegato A)

Al Comune di Serrenti
Via  Nazionale, 182
09027  SERRENTI

Il sottoscritto ___________________________________________________________________________________

nato il _______________________________________a _________________________________________________

residente in __________________________________via ________________________________________________

in qualità di
□ titolare cessato dalla carica o □ direttore tecnico cessato dalla carica, se si tratta di impresa individuale;
□ socio cessato dalla carica o □ direttore tecnico cessato dalla carica, se si tratta di società in nome collettivo;
□ socio accomandatario cessato dalla carica o □ direttore tecnico cessato dalla carica, se si tratta di società in accomandita semplice;
□ amministratore □ procuratore cessato dalla carica munito di potere di rappresentanza o □ direttore tecnico cessato dalla carica o □ socio unico persona fisica cessato dalla carica, ovvero □ socio di maggioranza cessato dalla carica in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio;

dell’impresa ____________________________________________________________________________________

con sede in _____________________________________________________________________________________

con codice fiscale n. ______________________________________________________________________________

con partita IVA n. ________________________________________________________________________________

con riferimento alla documentazione relativa all'appalto dei lavori di “Realizzazione delle coperture della scuola di via Eleonora D’Arborea e della palestra”, memore delle pene stabilite dall'art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, 

DICHIARA

1.	che nei propri confronti non sono state emesse sentenze di condanna passate in giudicato, oppure decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, né sono state pronunciate condanne, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, della Direttiva CE 2004/18,
(in caso positivo, indicare tipologia della pronuncia, data della condanna, data del passaggio in giudicato, titolo del reato e data della sua consumazione, entità e natura della pena, eventuali recidive):
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2.	che nei propri confronti non è stato emesso alcun tipo di sentenza di condanna, comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione ai sensi dell’art. 38, comma 2, del D. Lgs. n. 163/2006, anche se non compaiono nel certificato del casellario giudiziale rilasciato su richiesta dell’interessato, consapevole che compete esclusivamente alla stazione appaltante di valutare se le eventuali condanne riportate incidano o meno sulla moralità professionale, precludendo o meno la partecipazione all’appalto,
(in caso positivo, indicare tipologia della pronuncia, data della condanna, data del passaggio in giudicato, titolo del reato e data della sua consumazione, entità e natura della pena, eventuali recidive):
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_______________________, lì _______________ 

									     FIRMA
							
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La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.

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