Title: ALLEGATO E
Author: anna maria boe
Last saved by: acorongiu
Company: comune di orosei

ALLEGATO E (è vietato modificare il testo del presente modulo)
(da compilare su carta intestata o timbro dell’impresa richiedente) 
Al Comune di Serrenti
Via Nazionale, 182
09027  SERRENTI

DICHIARAZIONE PERSONALE
(Avvalimento - Impresa ausiliata)
Il sottoscritto ……………………………………………… C.F. …………………………………………………….....…
nato a …………………… … il ………………………… e residente a …………………….. C.A.P. ………...…………
in Via/P.zza …………………………………. n° ………. tel. …………………….………… fax …….……………….…
in qualità di ……………………………………………… dell'Impresa …………………………………………….…...,
con sede in …………………………………………………..……..., Via ………………………………………...…...….. n° ………. C.F. .. ………………………………………….., tel. …………………………… fax …………………...........
iscritto alla C.C.I.A.A. di ............................................................................ al n. ...................................................................
valendosi della facoltà concessagli dal D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, per la documentazione relativa all'appalto dei lavori di “Realizzazione delle coperture della scuola di via Eleonora D’Arborea e della palestra”,  memore delle pene stabilite dall'art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
1.	Di essere in possesso dei requisiti generali di cui all’art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e successive modificazioni;
2.	Di volersi avvalere della ditta …………………………………………………… con sede a …………………….… in via …………………………… codice fiscale …………………………………………….
partita IVA …………………..quale ditta ausiliaria in relazione al seguente requisito previsto dal bando di gara:  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data ……………………………………..
								  IL DICHIARANTE

							……………………………………………………………….

ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL DICHIARANTE