Author: Aldo Concu
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ALLEGATO “A”
Spett.le Comune di Serrenti  
Via Nazionale n. 182 
09027 Serrenti (VS) 
 
Oggetto: Istanza di ammissione per la partecipazione alla procedura aperta telematica su sardegna cat per l'affidamento del servizio di preparazione, fornitura e somministrazione di pasti mensa scolastica scuola pubblica dell'infanzia e della scuola primaria per gli anni scolastici 2018/2019 parziale (periodo marzo/giugno19) - 2019/2020 - 2020/2021 - CIG: 7621029016.

IL SOTTOSCRITTO ______________________________________________________________ 
con espresso riferimento alla ditta che rappresenta, chiede di partecipare alla procedura in oggetto indicata (barrare la casella corrispondente alla modalità di partecipazione del concorrente):

□ come concorrente singolo 
□ in associazione o consorzio con i seguenti concorrenti (indicare la denominazione e la sede legale di ciascun soggetto): 
impresa capogruppo: _____________________________________________________________
imprese mandanti: _______________________________________________________________ 
Consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 del T.U. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti d servizi/forniture/lavori

DICHIARA, ai sensi degli artt. 46 e 47 del T.U. n. 445/2000

di essere NATO IL ____________________ A _____________________________________________ 
RESIDENTE IN ____________________________ VIA _______________________________________
COD. FISCALE ________________________________ 
in QUALITÀ di ______________________________________________________________________
della DITTA _________________________________________________________________________
SEDE (indirizzo, Comune, Prov. e CAP) __________________________________________________
___________________________________________________________________________________
P. IVA _________________________________ C.F. : ______________________________________
Telefono:__________________ Fax:__________________ E-mail:____________________________

1) che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di _______________________________________ per attività corrispondente al servizio oggetto della gara ed attesta i seguenti dati: 
numero iscrizione:_________________________________ data d’iscrizione: __________________
codice fiscale:______________________ forma giuridica del concorrente: ____________________
___________________________________________________________________________________

2)	organi di amministrazione - persone che li compongono (indicare nominativi ed esatte generalità di tutti i soggetti dotati di poteri di rappresentanza, compresi i cessati dalla carica negli ultimi tre anni): 
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

3a) che l’impresa è regolarmente iscritta al Registro regionale delle cooperative, ex art. 2 L.R. n°16/1997, Regione Sardegna: 
numero, sezione e categoria d’iscrizione: _______________________________________________

3b) che l’impresa è in possesso dei requisiti per l’iscrizione all’Albo regionale della Sardegna ai sensi della L.R. n°16/97 e succ. modif. 

4) che l’impresa è iscritta all’Albo delle Società Cooperative tenuto dal Ministero delle Attività Produttive D.M. 23.06.2004 (solo per le cooperative sociali nazionali);

5) che l’impresa non si trova in alcuna delle condizioni ostative di cui all’art. 67 del D. Lgs. 6 agosto 2011 n. 159 “Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136”;

6) che l’impresa non si trova nelle cause di esclusione di cui all’art. 48, comma 7 del D. Lgs. n. 50/2016, relative alla partecipazione alla medesima procedura di affidamento del consorzio stabile e dei consorziati;

7) che l’impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione indicate all’articolo 80 del D. Lgs. n.50/2016. Allego dichiarazione per ciascuno dei seguenti soggetti (di cui al comma 3 art. 80 D. Lgs. 50/2016):
1._________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________
3._________________________________________________________________________________
4._________________________________________________________________________________
5._________________________________________________________________________________

8) che l’impresa, in quanto tenuta, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della Legge 12 marzo 1999, n. 68: 
indirizzo dell’Ufficio Provinciale competente al quale rivolgersi per la verifica del rispetto della L. 68/1999:________________________________________________________________________;

che l’impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative presso: 

-	INPS (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte): 
sede di___________________________ Indirizzo _________________________________________
matricola n. ________________________________________________________________________
-	INAIL (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte): 
sede di___________________________ Indirizzo _________________________________________
matricola n. ________________________________________________________________________
e che l'impresa stessa è in regola con i versamenti ai predetti enti; 

9)	 di applicare a favore dei lavoratori dipendenti (e, in quanto cooperativa, anche verso i soci) condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dal seguente contratto collettivo nazionale di lavoro __________________________________________________________  e, se esistenti, degli integrativi territoriali e/o aziendali; 

10)	di rispettare e applicare le norme sulla sicurezza nei luoghi di lavoro di cui al D.Lgs.81/2008, nonché di tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori;

11)	Barrare solo l’ipotesi che interessa:
•	che l’impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001; 
•	che l’impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso;

12)	 di non essere mai stata, in passato, soggetta a risoluzioni o interruzioni di contratti causate da inadeguatezza del proprio operato o da inadempienze contrattuali per quanto riguarda attività analoghe svolte per Enti pubblici;

13)	di impegnarsi all’accettazione del Patto d’Integrità ai sensi dell’art.4 del Regolamento ANAC 2014 in materia di vigilanza e di accertamenti ispettivi dell’art. 1, comma 17 della legge n. 190/2012 sui Patti di integrità (ALLEGATO C);

14)	di avere realizzato nel triennio 2015/2016/2017 il seguente fatturato per servizi identici (mensa scolastica):
importo (in cifre) _______________________ in lettere ___________________________________
15)	di aver maturato nell’ultimo quinquennio (2013-2017) l’esperienza minima di servizi identici-mensa scolastica  a quelli oggetto dell’appalto:
Servizio n. 1
•	oggetto delle forniture: ________________________________________________________
•	il committente: _______________________________________________________________
•	importo: _____________________________________________________________________
•	periodo: _____________________________________________________________________
•	esito dell’incarico: ____________________________________________________________
Servizio n. 2
•	oggetto delle forniture: ________________________________________________________
•	il committente: _______________________________________________________________
•	importo: _____________________________________________________________________
•	periodo: _____________________________________________________________________
•	esito dell’incarico: ____________________________________________________________
Servizio n. 3
•	oggetto delle forniture: ________________________________________________________
•	il committente: _______________________________________________________________
•	importo: _____________________________________________________________________
•	periodo: _____________________________________________________________________
•	esito dell’incarico: ____________________________________________________________
Servizio n. 4
•	oggetto delle forniture: ________________________________________________________
•	il committente: _______________________________________________________________
•	importo: _____________________________________________________________________
•	periodo: _____________________________________________________________________
•	esito dell’incarico: ____________________________________________________________
Servizio n. 5
•	oggetto delle forniture: ________________________________________________________
•	il committente: _______________________________________________________________
•	importo: _____________________________________________________________________
•	periodo: _____________________________________________________________________
•	esito dell’incarico: ____________________________________________________________
16)	che l’impresa dispone di personale dipendente o associato, con qualificata esperienza nel settore dei servizi oggetto del presente Appalto, in numero necessario per il funzionamento del servizio. 

17)	che l’impresa è in possesso del Manuale di Qualità e di Autocontrollo secondo il metodo HACCP (D.Lgs n.°155/97 e ss. mm. ii.);

18)	che l’impresa è in possesso dell’attrezzatura necessaria, compresi veicoli idonei per il trasporto dei pasti, per garantire l’espletamento del servizio secondo le condizioni del Capitolato Speciale d’Appalto e le previsioni di legge in materia;

19)	Di disporre delle autorizzazioni sanitarie – o trovarsi nelle condizioni previste dal Reg. 852/2004/CE - relativamente ai veicoli utilizzati per il trasporto dei pasti, se previsto, nonché dei contenitori destinati a questo scopo, che garantiscono il rispetto delle norme vigenti di legge sulla temperatura e sulla conservazione degli alimenti;

20)	di essere perfettamente a conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l’appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle previsioni del Capitolato speciale d’appalto;

21)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel Capitolato speciale d’appalto e, per quanto non previsto, nelle disposizioni di legge vigenti in materia;

22)	di aver formulato i prezzi di offerta sulla base di tutti gli obblighi ed oneri derivanti da disposizioni di legge (comprese le norme in materia di prevenzione, sicurezza e costo del lavoro) o previsti dalla presente gara, giudicandoli remunerativi e tali da consentire la formulazione dell’offerta stessa; 

23)	Barrare l’ipotesi che interessa:
•	di impegnarsi ad adottare tutte le misure di sicurezza per rischi interferenti come risultanti dal D.U.V.R.I. allegato agli atti di gara;
oppure:
•	di ritenere necessario proporre modifiche al D.U.V.R.I. così come specificato nel documento che si allegato al presente atto;

24)	Barrare l’ipotesi che interessa:
•	di autorizzare l’Amministrazione, qualora un partecipante alla gara eserciti il diritto di “accesso agli atti”, ai sensi della L.241/90 e del D.P.R. n. 184/2006, a consentirlo per tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
oppure:
•	di non autorizzare l’accesso per quelle parti relative alle informazioni fornite a giustificazione delle offerte presentate che saranno espressamente indicate (allegato E), in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale;

25)	di essersi recato sul posto, aver preso visione e essere a conoscenza delle condizioni dei locali dove avverrà il servizio, e di ritenerli adeguati alla fornitura del Servizio di Ristorazione Scolastica;

26)	di impegnarsi, in caso di affidamento del Servizio, al tassativo rispetto di tutte le disposizioni di cui all’art. 3 della L. 13 agosto 2010 n.° 136 (tracciabilità dei flussi finanziari);

27)	che l’impresa dispone di un Responsabile per i servizi oggetto dell’appalto, che funga da referente per l’Amministrazione comunale, individuato nella persona di ______________________________________________________________________________

28)	Di provvedere, senza alcun onere aggiuntivo a carico della stazione appaltante, alle spese, avvio ed utilizzo del sistema informatico finalizzato alla gestione delle prenotazioni dei pasti e all’incasso delle rette, cosi come stabilito all’ art. 1 del Disciplinare e del Capitolato Speciale d’Appalto;

29)	In caso di aggiudicazione, la Ditta si impegna: 
•	a stipulare con il Committente regolare contratto con costi a totale carico della ditta aggiudicataria;
•	a prestare, prima della stipula del contratto, cauzione definitiva pari al 10% dell’importo contrattuale, secondo le disposizioni di cui all’art. 103 del D.lgs. n°50/2016, a garanzia della regolare esecuzione del contratto;
•	a stipulare, polizze assicurative con spese a totale carico della Ditta aggiudicataria, relative alla responsabilità sulla sicurezza e dell’incolumità del proprio personale, nonché dei danni procurati a terzi in dipendenza del servizio prestato;
•	a garantire l’erogazione dei servizi nel rispetto integrale delle disposizioni di cui al capitolato speciale d’appalto e alle norme generali.

(Luogo e Data) ____________________

Firma leggibile e per esteso
del titolare/legale rappresentante

________________________________

SI ALLEGANO ALLA PRESENTE DICHIARAZIONE

barrare le caselle d’interesse

•	(Eventuale - In caso di avvalimento), documentazione prevista all’art. 7 del Disciplinare di Gara;
•	Dichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2000, relativa all’insussistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento previste dall’art. 80 del D.Lgs. n°50/2016 resa da tutti i soggetti indicati nel medesimo art. 80;
•	Dichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2000, relativa alle previsioni di cui all’art. 80 comma 5 lett. m del D.Lgs. 50/2016, che a seconda del caso specifico riguarda specificatamente uno dei seguenti casi:

•	Dichiarazione di non trovarsi in alcuna situazione di controllo ex art. 2359 cod. civ. con altri operatori economici (anche estranei alla procedura di gara), e di aver formulato l'offerta autonomamente;
Ovvero
•	Dichiarazione di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di operatori che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
Ovvero
•	Dichiarazione di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di operatori che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente.

•	(Eventuale – se del caso), Dichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2000, relativa ai soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di avvio della presente gara e atto di notorietà reso ai sensi del D.P.R. 445/2000 dalla quale si evinca l’insussistenza delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016;
•	Garanzia provvisoria ai sensi dell’art. 93 del D.Lgs. 50/2016, dell’importo di € 6.022,63 pari al 2% dell'importo a base di gara;
•	Impegno incondizionato di un fideiussore, anche diverso da quello che ha rilasciato la garanzia provvisoria, a rilasciare la garanzia definitiva ai sensi dell’art. 103 del D.Lgs.50/2016 per l’esecuzione del contratto qualora l'offerente risultasse aggiudicatario;
•	(Eventuale – se del caso), copia autenticata del Mandato Collettivo Speciale irrevocabile con rappresentanza (A.T.I. già costituita o consorzio);
•	(Eventuale – se del caso), Procura speciale legalizzata;
•	Documento Allegato C  relativo alla dichiarazione di impegno ad accettare il Patto d’Integrità;
•	Ricevuta versamento per la partecipazione alla procedura di gara, dovuto in favore dell’ANAC  - Autorità Nazionale Anticorruzione  
•	(Eventuale – se del caso), integrazioni al DUVRI
•	Documento Allegato F del Bando relativo al DGUE, Documento di Gara Unico Europeo;
•	Organigramma Aziendale;
•	Copia del documento di identità in corso di validità dell’istante.