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Modello A)

ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA
 E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000

 								 	Spett.le 
 										Comune di SERRENTI
 										Via Nazionale n. 182 
 										09027 - Serrenti

OGGETTO: Richiesta partecipazione alla selezione delle Ditte da invitare alla procedura negoziata ai sensi dell’art. 36 c. 2 lett. b) del D.lgs. n. 50/2016 per l’affidamento dei lavori di: INSTALLAZIONE DI UN SISTEMA DI ACCUMULO E REALIZZAZIONE DI UNA RETE INTELLIGENTE SMART GRID A SERVIZIO DELL'EDIFICIO SCUOLA MEDIA - TEATRO di Serrenti  POR FESR SARDEGNA 2014/2020 ASSE PRIORITARIO IV - AZIONE 4.3.1 –  CIG: 7325095B9C CUP: D43D17000200002

Importo totale lavori a base d'asta | € 82.000,00
Oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso | €   3.000,00
Importo a base di gara soggetti a ribasso | € 79.000,00

Il sottoscritto ………………………………………..........………………………… nato il ………………………………….. a ……………………………………………………………... residente in ……………………………………………….…………………………….    via …………………………………….…….codice fiscale n ………………………..………………………………………….…. in qualità di …………………..……………………………………..….. dell’impresa …………………………………………………………………………………. con sede legale in ………………………………….…………………….…. Via..............…………………………………………………… sede operativa in ………………………………………..……………… Via ………………………………..…………………………………… codice fiscale …………………………………………………….………….. partita IVA …………………...……………….…………………….. 
Per ogni comunicazione relativa a chiarimenti e per le verifiche previste dalla normativa vigente: 
n. di telefono ……………………………………………………………………  n. di Cell…………………….………………...…………………… 
e-mail ……………………………………………….……………………… (PEC) …………………………………………................................. 

CHIEDE
di essere invitato alla procedura negoziata in oggetto 
DICHIARA
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: 
•	Di possedere tutti i requisiti di ordine generale di cui all’articolo 80 del D.Lgs. 50/2016 e ss.mm.ii.,
•	di essere in possesso di attestazione di qualificazione (SOA), ai sensi dell’art. 60 del DPR n. 207/2010 e art. 84 del D.lgs. n. 50/2016 nelle categorie e classifiche adeguate ai lavori da assumere, in proprio o tramite avvalimento o tramite R.T.I. da costituire o già costituito;
oppure
•	di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 90 del D.P.R. n. 207/2010 s.m.i. per appalti di importo pari o inferiore a 150.000 euro;
•	di aver preso visione degli elaborati progettuali dell’intervento di che trattasi e di essere interessato alla partecipazione alla procedura in oggetto;
•	Di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’Amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa; 
•	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento. 

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TIMBRO e FIRMA 

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N.B. La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere corredata da fotocopia di documento valido di identità.