DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RESA AI FINI DEL RILASCIO DELLA INFORMAZIONE ANTIMAFIA 	
	(Resa ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n. 445/2000)	
															
	Il/La sottoscritto/a	 		nato/a a	 	
															
	il	 		residente a	 	via	 	
															
	nella sua qualità di legale rappresentante di	 	
	D I C H I A R A	
	quanto segue: 													
															
	DENOMINAZIONE (Istruzioni punto 1)	 	
	COGNOME E NOME				
															
	FORMA GIURIDICA			 	
															
	SEDE/RESIDENZA			 	
															
	CODICE FISCALE			 	
															
	PARTITA IVA				 	
															
	DATA DI COSTITUZIONE			 	
															
	SEDI SECONDARIE E UNITA’ LOCALI	 	

	OGGETTO SOCIALE	 	

			

TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE (Istruzioni – punto 2)	
	(D. Lgs. 6/9/2011 n. 159 Art. 85, commi 1, 2, 2 bis, 2 ter e 2 quater)	
COGNOME	NOME	
 CODICE 
FISCALE	LUOGO DI NASCITA E PROVINCIA	DATA DI NASCITA	RESIDENZA E PROVINCIA	INDIRIZZO	CARICA	

 	 		 	 	 	 	 	

 	 		 	 	 	 	 	

 	 		 	 	 	 	 	

 	 		 	 	 	 	 	

 	 		 	 	 	 	 	

 	 		 	 	 	 	 	

 	 		 	 	 	 	 	

		DIRETTORI TECNICI (Istruzioni – punto 3)	
		(D. Lgs. 6/9/2011 n. 159 Art. 85, commi 1 e 2)	
	COGNOME NOME*	
CODICE FISCALE	LUOGO DI NASCITA E PROVINCIA	DATA DI NASCITA	RESIDENZA E PROVINCIA	INDIRIZZO	

	 		 	 	 	 	 	

		COLLEGIO SINDACALE (Istruzioni – punto 4)	
		(D. Lgs. 6/9/2011 n. 159 Art. 85, commi 2 e 2 bis)	
	COGNOME NOME *	
CODICE FISCALE	LUOGO DI NASCITA E
PROVINCIA	DATA DI NASCITA	RESIDENZA E PROVINCIA 	INDIRIZZO	CARICA	

	 		 	 	 	 	 	 	
	 		 	 	 	 	 	 	
		* barrare in caso negativo												

SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI (Istruzioni – punto 5)	
		(D. Lgs. 6/9/2011 n. 159 Art. 85, comma 2 lett. c)	
																
	COGNOME E NOME/ DENOMINAZIONE	CODICE
FISCALE	LUOGO DI NASCITA E PROVINCIA	DATA DI NASCITA	RESIDENZA / SEDE
E PROVINCIA	INDIRIZZO	QUOTA PARTECIPAZIONE	

	 		 	 	 	 	 	

	 		 	 	 	 	 	

	 		 	 	 	 	 	

	 		 	 	 	 	 	

	 		 	 	 	 	 	

	 		 	 	 	 	 	

		

FAMILIARI CONVIVENTI (Istruzioni – punto 6)	
		(D. Lgs. 6/9/2011 n. 159 Art. 85, comma 3)	
	COGNOME	
NOME	CODICE FISCALE	
LUOGO
DI NASCITA E PROVINCIA	DATA
DI NASCITA	RESIDENZA/INDIRIZZO/
PROVINCIA	FAMILIARE              CONVIVENTE	
							(es. figlio di Rossi Mario)	

	 		 	 	 	 	 	

	 		 	 	 	 	 	

	 		 	 	 	 	 	

	 		 	 	 	 	 	

	 		 	 	 	 	 	

	 		 	 	 	 	 	

	 		 	 	 	 	 	

	 		 	 	 	 	 	

CONIUGE NON SEPARATO (Istruzioni – punto 2 lett. i)	
		(D. Lgs. 6/9/2011 n. 159 Art. 85, comma 2 quater)	
																
	COGNOME	

NOME	LUOGO
 DI NASCITA E
PROVINCIA	DATA
 DI NASCITA	RESIDENZA E
PROVINCIA	INDIRIZZO	CONIUGE NON SEPARATO DI	

	 		 	 	 	 	 	 	

	 		 	 	 	 	 	 	

	 		 	 	 	 	 	 	

																
		Il/La sottoscritto/a si impegna, in caso di modificazione dell'assetto societario o gestionale dell'impresa, a trasmettere al prefetto, entro 30 giorni, copia degli atti dai quali risulta l'intervenuta modificazione, relativamente a tutti i soggetti destinatari di verifiche antimafia. *	
		Si allega copia del documento di identità del dichiarante, in corso di validità.							

		 	,          lì 	 								

										IL LEGALE RAPPRESENTANTE
Firmato digitalmente

		
																
		* La violazione dell'obbligo è  punita  con  la sanzione amministrativa pecuniaria da 20.000 euro a 60.000 euro.	
		    (Art. 86 comma 4 D. Lgs 159/2011)	

ISTRUZIONI												
																
(1)		Per i raggruppamenti temporanei di imprese compilare le schede per ciascuna impresa facente parte del raggruppamento anche se avente sede all'estero.	
		Per i consorzi compilare le schede per ciascuno dei consorziati che detenga una partecipazione superiore al 10 per cento oppure che detenga una partecipazione inferiore al 10 per cento e che abbia stipulato un patto parasociale riferibile a una partecipazione pari o superiore al 10 per cento, e dei soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione. 	
																
(2)		Se si tratta di imprese individuali, indicare i dati del titolare e del direttore tecnico, ove previsto. 	
		Se si tratta di associazioni, imprese, società, consorzi e raggruppamenti temporanei di imprese indicare i dati, oltre che del direttore tecnico, ove previsto: 	
		a) per le associazioni, di chi ne ha la legale rappresentanza; 	
		b) per le società di capitali anche consortili ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, per le società cooperative, di consorzi cooperativi, per i consorzi di cui al libro V, titolo X, capo II, sezione II, del codice civile, del legale rappresentante e degli eventuali altri componenti l'organo di amministrazione, nonché, per ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detenga una partecipazione  superiore  al 10 per cento oppure detenga una partecipazione inferiore al 10 per cento e che abbia stipulato un patto parasociale riferibile a una partecipazione pari o superiore al 10 per cento, e dei soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione; 	
		c) per le società di capitali, anche del socio di maggioranza in caso di società con un numero di soci pari o inferiore a quattro, ovvero del socio in caso di società con socio unico; 	
		d) per i consorzi di cui all'articolo 2602 del codice civile e per i gruppi europei di interesse economico, di chi ne ha la rappresentanza e degli imprenditori o società consorziate; 	
		e) per le società semplice e in nome collettivo, di tutti i soci; 	
		f) per le società in accomandita semplice, dei soci accomandatari; 	
		g) per le società di cui all'articolo 2508 del codice civile, di coloro che le rappresentano stabilmente nel territorio dello Stato; 	
		h) per le società personali dei soci persone fisiche delle società personali o di capitali che ne siano socie. 	
		i) per le società di capitali di cui alle lettere b) e c), concessionarie nel settore dei giochi pubblici, oltre a quanto previsto nelle medesime lettere, dei soci persone fisiche che detengono, anche indirettamente, una partecipazione al  capitale o al patrimonio superiore al 2 per cento, nonché dei direttori generali e dei soggetti responsabili delle sedi secondarie o delle stabili organizzazioni  in Italia di soggetti non residenti. 	
		Nell'ipotesi in cui i soci persone fisiche detengano la partecipazione superiore alla  predetta soglia mediante altre società di capitali, indicare i dati del  legale rappresentante e degli eventuali componenti dell'organo di amministrazione della società socia, delle persone fisiche che, direttamente o indirettamente, controllano tale società, nonché dei direttori generali e dei soggetti responsabili delle sedi secondarie o delle stabili  organizzazioni in Italia di soggetti  non  residenti.	
		I dati di cui al periodo precedente devono essere indicati anche per il coniuge non separato.	
																
(3)		Ove previsto.	
																
(4)		Indicare i membri del collegio sindacale o, nei casi contemplati dall'articolo 2477 del codice civile, del sindaco, nonché dei soggetti che svolgono i compiti di vigilanza di cui all'articolo 6, comma 1, lettera b) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231. 	
																
(5)		Per le società di capitali indicare i dati del socio di maggioranza in caso di società con un numero di soci pari o inferiore a  quattro, ovvero del socio in caso di società con socio unico.	
																
(6)		Indicare i familiari conviventi di tutti i soggetti indicati nelle schede.