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Mod.A
Busta di qualifica
   	    		       							            AL COMUNE DI SERRENTI
         Settore Tecnico Manutentivo
Via Nazionale n° 182 – 09027 SERRENTI (VS)
   
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE
Procedura aperta mediante Rdo sul Cat Sardegna, ai sensi dell’art. 60 del D. Lgs n. 50 del 2016 per l’affidamento del servizio di: RICOVERO, CUSTODIA E MANTENIMENTO CANI RANDAGI RINVENUTI SUL TERRITORIO COMUNALE COMPRESO IL SERVIZIO DI CATTURA DI CANI RANDAGI E RELATIVO TRASPORTO PRESSO IL CANILE avendo disponibilità di una struttura in Sardegna in ambito territoriale di non oltre 50Km di distanza dal Comune di Serrenti
CIG: 8538497E9D

Il sottoscritto concorrente _____________________________________________________________________________
con sede legale e domicilio fiscale in _____________________________, Via ____________________________, n. _____
Codice Fiscale n. _____________________________ Partita IVA n. ______________________Tel ___________________, e-mail: ___________________________________________ PEC ______________________________________________
nella persona del Legale Rappresentante / Procuratore speciale _______________________________________________
nato a ________________, il _______________, residente in _________________________________________________
Via ______________________________, n.______, Frazione _________________________________________________ 

CHIEDE
di partecipare alla procedura di gara indicata in oggetto come:
(barrare le voci che interessano)
❑	impresa singola;
❑	consorzio
❑	stabile
❑	ex art. 45 comma 2 lett. b) D.Lgs n. 50/2016;
❑	impresa singola avvalente con l’impresa/e ausiliaria/e  	

❑	capogruppo/mandante di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
❑	orizzontale;
❑	verticale;
❑	misto 
così composta (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna ditta e specificare le parti dell’appalto che ogni singola ditta eseguirà)
Ditta | Parte del servizio da eseguire
Mandataria | |
Mandanti | |

❑	impresa consorziata indicata dal consorzio quale impresa esecutrice;
❑	impresa aggregata capofila della aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell’art. 3 comma 4-ter del   D.L. 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa richiedente e  le ulteriori imprese aggregate       
❑	impresa aggregata aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 3 comma 4-ter del D.L. 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa aggregata capofila  	
e le ulteriori imprese aggregate  	
A tal fine, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 

DICHIARA
1) DATI RELATIVI AL CONCORRENTE 
Legali rappresentanti (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Amministratori dotati di poteri di rappresentanza (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
Procuratori generali o speciali (nominativi, dati anagrafici, residenza, ed estremi della Procura generale/speciale) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Direttori tecnici (nominativi, dati anagrafici, residenza carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Soggetti cessati (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall’incarico dei direttori tecnici, soci, amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari, cessati nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando ai sensi dell’art. 80) del D.lgs. 50/2016)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
2) di non incorrere in un motivo di esclusione di cui all’art. 80 comma 1, del D.Lgs n. 50/2016 e precisamente di non aver subito alcuna condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale per aver commesso i seguenti reati:
a)	delitti, consumati o tentati, di cui agli artt. 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto art. 416-bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall’art. 74 del D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309, dall’art. 291-quater del D.P.R. 23 gennaio 1973, n. 43 e dall’art. 260 del D.Lgs 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale, quale definita dall’art. 2 della decisione quadro 2008/841/ GAI del Consiglio;
b)	delitti, consumati o tentati, di cui agli artt. 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322- bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’art. 2635 del codice civile;
c)	frode ai sensi dell'art. 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;
d)	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
e)	delitti di cui agli artt. 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del D.Lgs 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;
f)	sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il D.Lgs 4 marzo 2014, n.24;
g)	ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;
3) di non incorrere in un motivo di esclusione di cui all’art. 80 comma 2 del D.Lgs. n. 50/2016 e precisamente che non sussistono a proprio carico di cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'art. 67 del D.Lgs 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, comma 4, del medesimo decreto;
4) di non incorrere in un motivo di esclusione di cui all’art. 80 comma 4 del D.Lgs. n. 50/2016 e precisamente che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti sulla base di quanto dettagliato nella norma citata.
5)  di non incorrere in una delle situazioni costituenti motivo di esclusione ai sensi dell’art. 80 comma 5 del D.Lgs. n. 50/2016 e precisamente:
a)	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016;
b)	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall'art. 110  del D.Lgs.   n. 50/2016;
c)	di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità incluso l’aver cagionato significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero che abbiano dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione ovvero l'omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione;
d)	che non sussiste una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'art. 42 comma 2 del D.Lgs. n. 50/2016 non diversamente risolvibile se non con la non partecipazione alla procedura di gara;
e)	che non sussiste una distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento nella preparazione della procedura d'appalto di cui all'art. 67 del D.Lgs. n. 50/2016 che non possa essere risolta con misure meno intrusive dell’esclusione dalla gara;
f)	di non essere stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all'art. 9 comma 2 lettera c) del D.Lgs 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 14 del D.Lgs 9 aprile 2008, n. 81;
Le dichiarazioni di cui ai punti 3) e 4) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall’articolo 80, comma 3, del D.Lgs. n. 50/2016
utilizzando il Mod. A bis
g)	di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione;
h)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'art. 17 della legge 19 marzo 1990,    n. 55.
i)	barrare le voci che interessano:
(nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000):
❑	di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/1999;
(nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato nuove assunzioni dopo l 18 gennaio 2000):
❑	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
❑	la persistenza ai fini dell’assolvimento degli obblighi di cui alla legge n. 69/1999 della situazione certificata dalla originaria attestazione dell’ufficio competente;
l)	di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli art. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'art. 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, o, pur essendone stato vittima di aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, (salvo i casi previsti dall'art. 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689);
m)	di non trovarsi rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, che comporti il fatto che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale.
6)   barrare le voci che interessano:
❑	che non vi sono amministratori e/o direttori tecnici cessati dalla carica nell’anno antecedente l’invio della presente lettera d’invito;
oppure
❑	che vi sono amministratori e/o direttori tecnici cessati dalla carica nell'anno antecedente l’invio della presente lettera d’invito; in tal caso dichiara quali sono i soggetti cessati dalla carica ed indica i loro nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza, le eventuali condanne penali comminate per i reati di cui all’art. 80 comma 1 lett a), b), c), d), e), f), g), del D.lgs. n. 50/2016 e la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penale sanzionata degli stessi soggetti:
7)  barrare le voci che interessano:
❑	dichiara di non aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex-dipendenti pubblici che hanno cessato il rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione da meno di tre anni i quali, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest'ultime ai sensi dell’art 53 comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i;
oppure
❑	dichiara di aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex-dipendenti pubblici che hanno cessato il rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione da meno di tre anni i quali, tuttavia negli ultimi tre anni di servizio, non hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest'ultime ai sensi dell’art dall’art 53 comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i;
8)  dichiara di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera di invito e nel Capitolato;

9)  DICHIARAZIONI DI SUBAPPALTO 
❑	di non voler ricorrere al subappalto
❑	di voler ricorrere al subappalto, ai sensi dell’art.105 del D.Lgs n. 50/2016 per le seguenti attività __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9)  DICHIARAZIONI DI AVVALIMENTO
❑	di non voler ricorrere all’istituto dell’avvaliemento;
❑	di avvalersi dei requisiti di  _______________________________________________________________
posseduti dalla ditta ausiliaria : __________________________________________________________ con sede in ___________________________________________ Via _____________________________ n. ______CAP __________________ numero di P.IVA ________________________________ iscrizione al registro di imprese ___________________________________________________________________
10) attesta di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni e sull’esecuzione del servizio e di aver giudicato i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;
11) dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n.   196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
12) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore;
DICHIARA INOLTRE

13) che la Ditta è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ………………..…. , per attività inerente l’oggetto dell’appalto, ed attesta i seguenti dati:
•	numero di iscrizione …………………….…
•	data di iscrizione ………………...…………..
•	durata della ditta/data termine ……..………..
•	forma giuridica ……………………………..
•	titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari:
(indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
14) che la Ditta mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:
- INPS: sede di …………………….……., matricola n° ……..……………..
- INAIL: sede di ……...…………………., matricola n° …………..………..
e che la Ditta è in regola con i relativi versamenti.
 15) di disporre di un’apposita struttura, con i requisiti minimi previsti dalla vigente normativa in materia, da destinare al servizio, della quale specifica i seguenti dati:
	Ubicazione: …………………………………………………………………………………;
	Distanza dal Comune di Serrenti : Km. ………….;
	Capacità ricettiva: n° ……. cani;
	munita della prescritta Autorizzazione Sanitaria rilasciata da ……………………………………… in data ………………………….
16) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione del servizio, pena il risarcimento dei danni ai sensi di legge, a sottoscrivere gli atti contrattuali;

DICHIARA INFINE
17) che non si è accordato e non si accorderà con altri partecipanti alla gara per limitare od eludere in alcun modo la concorrenza;
18) che la propria offerta è improntata a serietà, integrità, indipendenza e segretezza e si impegna a conformare i propri comportamenti ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza;
19) che si obbliga espressamente a segnalare alla stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante l’esecuzione del contratto, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto;

indica l’indirizzo PEC _______________________________________________________________________________
al quale va inviata l’eventuale richiesta di integrazioni di cui all’art. 83, comma 9 del D.lgs. n. 50/2016 (soccorso istruttorio) e qualsiasi altra comunicazione prevista dal medesimo decreto;

______________________________
(luogo e data)
IL SOGGETTO CONCORRENTE

____________________________
     (timbro e firma leggibile)

La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia nitida e non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore.

Nel caso di domanda presentata da Associazione di Imprese non ancora costituita
I sottoscritti, partecipanti alla gara d’appalto in associazione di imprese non ancora costituita, si impegnano in caso di aggiudicazione dell’appalto a conferire, prima della stipulazione del contratto, con atto redatto in forma di scrittura privata autenticata, mandato speciale con rappresentanza all’Impresa designata quale Capogruppo.

______________________________
(luogo e data)
                                                   Firme
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Avvertenze
Nel caso di partecipazione in associazione di Imprese, già costituita, la domanda deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa qualificata capogruppo in nome e per conto proprio e delle mandanti. In questo caso, tra la documentazione amministrativa, dovrà essere allegato l'originale o la copia autentica del mandato collettivo speciale irrevocabile conferito ad un'impresa del gruppo qualificata “capogruppo” ed una procura redatta in forma pubblica per il conferimento dei poteri di rappresentanza al legale rappresentante dell'impresa capogruppo.