MODULO NUOVE DOMANDE

Comune di Serrenti
Provincia del Medio Campidano 
SERVIZI SOCIALI

SCADENZA PRESENTAZIONE DOMANDE 30.04.2026

Spett.le COMUNE DI SERRENTI
                                       			 Servizi Sociali 
Via Nazionale 182 
09027 Serrenti

OGGETTO: 	Richiesta “Indennità Regionale Fibromialgia”- IRF- Anno 2026. 

     Il/La sottoscritto/a (cognome) ___________________________________________ (nome) _________________________________ nato/a a _____________________, Prov. di _________ il ____/____/______, residente a ________________________ Prov. di ____ in via/piazza _____________________________________________, n. ____ 
Cod. Fiscale ______________________________ Tel. _____________________ (indispensabile)

CHIEDE

Il sostegno economico IRF ai sensi della L.R. n. 5/2019, come modificata dall’art. 12 della L.R. n. 22/2022 

   in suo favore
 in favore di (cognome) _____________________ (nome) ___________________ nato/a a ________________________, Prov. di _____ il ____/____/______, residente a _______________________ in via/piazza ______________________________, n. ____ 
Cod. Fiscale _______________________ in qualità di: ____________________________

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art. 76 dello stesso DPR 445/2000, 

DICHIARA

1.	Di aver preso visione dell’Avviso pubblico;
2.	Di essere residente nel Comune di Serrenti;
3.	Di essere in possesso della certificazione medica attestante la diagnosi di fibromialgia, rilasciata in data non successiva al 30.04.2026;
4.	Di non beneficiare di altra sovvenzione pubblica concessa esclusivamente per la diagnosi di fibromialgia;  
5.	Di essere a conoscenza del fatto che, qualora le risorse disponibili per l’anno 2026 non fossero sufficienti in relazione agli aventi diritto, il contributo verrà rideterminato in ragione della situazione reddituale (Isee sociosanitario) dei beneficiari;
6.	Di essere informato, ai sensi del Regolamento UE 679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

CHIEDE che la liquidazione del contributo spettante avvenga tramite accredito su conto corrente bancario o postale (o carta ricaricabile) intestato all’avente diritto, come risultante dall’allegato codice IBAN;

Allega alla presente:

•	Certificato medico attestante la diagnosi di fibromialgia (rilasciato da un medico specialista: reumatologo, ortopedico, fisiatra) rilasciata in data non successiva al 30.04.2026;
•	copia documento di identità personale;
•	copia conforme all’originale del Decreto del Giudice Tutelare di nomina a Tutore, Curatore o Amministratore di sostegno.
•	Attestazione ISEE in corso di validità;
•	Fotocopia del codice IBAN

Si autorizza, ai sensi del Regolamento (UE) n. 679/2016, l’utilizzo da parte dell’Amministrazione Comunale dei dati in suo possesso per l’istruttoria della presente istanza.

Serrenti lì	                             		___________________________________________
(Firma del richiedente)

AVVERTENZE:
Il richiedente dovrà custodire il numero di protocollo assegnato alla propria domanda, in quanto varrà come elemento identificativo relativo alla propria istanza.